Тройная терапия имеет преимущество над двойной по снижению обострений

[Борисова С.И.]

Тройная терапия имеет преимущество над двойной по снижению обострений.



врачи её назначают часто, 56 % больных получают тройную терапию.

Уже появляются фиксированные тройные комбинации



Но лучше назначать тройную сразу после начала обострения, в течение первого месяца.
Если назначить через 30 дней, то преимущества тройной над двойной уже не будет.

 

[Комаров ВИ]

Но лучше назначать тройную сразу после начала обострения, в течение первого месяца.
Если назначить через 30 дней, то преимущества тройной над двойной уже не будет.

Это не очень корректная интерпретация дополнительного анализа двух исследований тройной комбинации: TRIBUTE и IMPACT, опубликованного Suissa в 2018 г.
Suissa S, Ariel A. Triple therapy trials in COPD: a precision medicine opportunity. Eur Respir J 2018; 52: 1801848.

Suissa считает, что весь эффект от тройной терапии в этих исследованиях наблюдался в первый месяц лечения, а в остальные 11 месяцев преимущество над двойной терапией не очень убедительное.

Причина такая: тройная терапия лучше действует у пациентов с сопутствующей астмой или эозинофилией. Известно, что такие больные допускались в оба исследования.

Также известно, что 65-70% пациентов принимали ИГКС до включения в исследование и должны были прекратить их после рандомизации.
Вот и представьте себе пациента с ХОБЛ+астма, прекращающего принимать стероиды и попадающего в группу ДДБА/ДДАХ.

Естественно риск обострения у такого пациента в первый месяц лечения будет выше, чем у такого же пациента, попавшего в группу тройной терапии и возобновившего ИГКС.

Поэтому тройную терапию надо начинать не в течение месяца после обострения, а у особой группы больных (астма или эозинофилия).

 

[Захарова АА]

Тройная лучше работает при эозинофилах больше 200 клеток в 1 мкл

 

[Смирнов И.Н.]

Где лучше определять эозинофилы, в крови или в мокроте?

 

[Рыбаченко В.В.]

Мокроту сложно обрабатывать как материал.
А результаты сложно интерпретировать. Лаборатории могут давать в % или иногда в клетках в поле зрения.

В крови проще, надежнее и воспроизводимее. Результат должен быть: "число клеток в 1 мкл".

Но надо иметь в виду, что эозинофилы крови не точно отражают эозинофилию мокроты.
Помогут повторные анализы, чтобы оценить закономерности.

 

[Смирнов И.Н.]

Какой уровень эозинофилов принимать? В нац рекомендациях 300 кл, в международных – 100 кл.

 

[Леонтьев О.В.]

Какой уровень эозинофилов принимать? В нац рекомендациях 300 кл, в международных – 100 кл.

В GOLD2019 действительно 100 клеток. Основание - мета-анализ 3х КИ, сравнивающих формотерол и будесонид/формотерол, то есть не тройная терапия.

Также в исследованиях IMPACT и TRIBUTE, показано, что меньше 150 эозинофилов в 1 мкл – это оптимальный порог, отсекающий пациентов у которых добавление стероидов не даст особого эффекта.

Рекомендация 300 эозинофилов в мкл основана на другом исследовании- SUNSET, это исследование отмены стероидов. Так как в SUNSET не было ceotcndtyyj обострений при отмене стероидов у пациентов с < 300 кл в 1 мкл, то это число и попало в рекомендации. Но это ситуация, когда стероиды уже назначены и их отменяют, а не ситуация, когда надо принимать решение о их назначении.

Поэтому я ориентируюсь скорее на международные 100 клеток.

Надо иметь в виду, что эозинофилия очень вариабельный показатель, зависит от времени суток и много чего еще. Поэтому надо делать минимум 2-3 анализа что бы иметь материал для принятия решения.